出血 3000 ml，这例子宫破裂或许所有人重视

女，33 岁，因结扎 29+4 周，下咳嗽 1+天于 2020 年 1 翌年 31 日 10:15 病情恶化。末次翌年经：2019 年 7 翌年 7 日，因「继发不怀孕」言道 IVF-ET 妖术助怀孕，7 翌年 27 日移植 2 枚胚胎，10 翌年 8 日 B 超强提求堂上双小叶鞘双两栖类中空双胎。怀怀孕期有序稻谷检，实验室健康检查求：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，未能言道抗病毒外总目手术，余结果无特殊。

病情恶化前 1 天当下不有序下腹阵痛，可忍受，无流血流液，未能病情恶化。病情恶化次日当下咳嗽时外较前缩短，在外院检查和 B 超强，提求：双胎消化道不必要（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），敦促转上司公立医院全面功能性外总目手术，惟有来病情恶化。

既往史：怀孕 2 稻谷 0,2016 年因「宫外怀孕」在外院言道「泌尿系统下左侧输精管切除妖术」。2018 年在我院言道「腹式消化道疣肌瘤列于妖术」（鳞状位于后内壁，手妖术时较厚内鞘）。

查体：身高 152 cm，体型 67.5 kg，血压 96/60 mmHg，不止 74 次/分，肺部 20 次/分，血压 36.5℃，外总目手术面色确切，相应，心血管健康检查无特殊，腹部膨隆，臀部可可知横言道手妖术伤疤，长近 15 cm，腹微，无压痛反跳痛，消化道微，无压痛，手置宫底可及强于宫缩，宫高 36 cm，腹围 108 cm，多普勒探及两个胎心，总计 152 次/分、148 次/分。健康检查：宫颈管长 3 cm，外口闭合。

病情恶化临床：先兆败血症；怀孕 2 稻谷 0 堂上胎儿 29+4 周双活胎；双小叶鞘双两栖类中空双胎；伤疤消化道（疣肌瘤列于妖术后）；排泄生殖细胞胚胎移植妖术后；乙肝病毒携带者

病情的发展经过：

10:15：病情恶化胎监已完成，录得频密宫缩，外隔近 3-4 分钟，每次年中近 15-20 秒，宫压 40-50 mmHg，外总目手术诉当下下腹隐痛。

10:25：开始静滴，服用过程中会外总目手术无诉不适。

11:39：外总目手术在加护食物亲属购买的稀粥后再次出现上腹疼痛，抽搐消化道内容器物 1 次。至床边查看，外总目手术痛苦样貌，脸色苍白，但面色确切，虚心切题，予甲氧氯普胺 10 mg 低剂量。

此时外总目手术咳嗽及抽搐的或许考量什么？

12:20：外总目手术亲属来报，诉外总目手术咳嗽无缓所求，先次至床边查看，腹部查体求：剑突下轻压痛，无明显反跳痛，全腹微，其余手部无压痛反跳痛，消化道微，无压痛。加有用奥美拉唑 40 mg 静脉注射。

12:40：外总目手术咳嗽来进言道功能性加有剧，烦躁，在病床上翻滚。征求亲属同意后停滴，急送手妖术室言道剖宫稻谷妖术+挥刀侦查妖术。

你显然手妖术中会会挖掘出什么？

外总目手术推入手妖术外后面色确切，心理医生上心电强制执言道仪后挖掘囊肿压测到将近。惟有立刻言道气管插管全麻开始手妖术。推入肺部挖掘出龟头内深紫色尿液及容血块近 1000 ml，掩埋后可暴露消化道前内壁，外观未能挖掘出明显异常。

取消化道下段是从口撕开肌层，娩出两活婴，B1 消化道清，据估计近 1000 ml，体型 1.5 kg，Apgar 打分 1 分钟 4 分（肌冲击力 0 分，角速度、肺部、功能性刺激叠加及皮肤颜色各 1 分），B2 消化道 I 度粪染，据估计近 1000 ml，体型近 1.47 kg，Apgar 打分 1 分钟 3 分（肺部、肌冲击力 0 分，角速度、功能性刺激叠加及皮肤颜色各 1 分）。两大一儿经旁观大一儿总目大一急救，均蓬勃发展成功，转大一儿总目全面功能性外总目手术。徒手剥离消化道可惜（消化道覆有于消化道后内壁），说明无缺损，外观适用双小叶鞘双两栖类中空双胎。

外总目手术龟头积血的或许是？

将消化道托出龟头来进言道健康检查，所可知如下平面图（稻谷总目的手妖术心理医生、助稻谷士、心理医生、手妖术室护士和大一儿总目心理医生加有上去差不多 20 人，大急救太紧张，不了准备好底片，只好画平面图了）：

平面图 1 消化道崩所求求意平面图（平面图中会为消化道背面）

消化道体后内壁距左侧宫旁及宫底总计 4 cm 处可知一破口，长近 4 cm，与宫腔相连，侦查破口挖掘出其上下蚀分别主干延裂 3 cm、6 cm，区域内浆鞘完整，考量消化道崩所求，崩所求处为原疣肌瘤列于妖术伤疤所在手部，肺部内积血来自覆有于消化道后内壁的消化道囊肿。

以 1-0 各部位线外断切下消化道崩所求处（之外上下肌层延裂）及下段切口，侦查肺部，挖掘出小肠隙、肝肾隐窝等处多量紫色尿液及容血块，逐一掩埋，生理盐水冲洗肺部，先次健康检查未能挖掘出活动功能性囊肿后关腹。妖术后据估计外总目手术囊肿量为 3000 ml。妖术补液 2800 ml，输注血小板悬液 440 ml，血红素 800 ml。来到加护后先输血小板悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

妖术后临床：消化道崩所求；失血功能性痉挛；怀孕 2 稻谷 2 堂上胎儿 29+4 周 LSP/ROT 剖宫稻谷两活婴；伤疤消化道（疣肌瘤列于妖术后）；败血症；双小叶鞘双两栖类中空双胎；排泄生殖细胞胚胎移植妖术后；双侧输精管缺如（切除妖术后）；乙肝病毒携带者；B1 大一儿轻度肺部困难于；B1 极低幼时体型儿；B1 单臀先露；B2 大一儿重度肺部困难于；B2 消化道 I°粪染；B2 很极低幼时体型儿

外总目手术的第一集：

外总目手术恢复良好，伤口愈合极差，于妖术后第 10 天病情恶化。大一儿以外仍在我院大一儿总目病情恶化，一般方式在。

争辩：

1、消化道肌瘤/疣肌瘤列于妖术后消化道崩所求的流言道病学

随着二胎政策的公布实施，「伤疤消化道」这一词语逐渐从指纹纸中会走进大众所开阔。这些年居高不下的剖宫稻谷率一直被知名人士所诟病，剖宫稻谷妖术后伤疤消化道作为独生子女政策的次生稻谷品自然受到的瞩目非常多。相信如今活跃在稻谷总目诊疗三线的心理医生们都在剖宫稻谷妖术中会可知过不几乎崩所求的剖宫稻谷瘢痕，试稻谷过程中会「咧开大嘴」的几乎消化道崩所求也不是什么新鲜事。然而，另一类「伤疤消化道」——消化道肌瘤/疣肌瘤列于妖术后伤疤消化道，通常不了受到足够的肯定。

消化道肌瘤/疣肌瘤列于冲击了消化道肌层的短时间结构，必然促使宫腔舆论压力增高时消化道内壁崩所求的或许会。根据国外汉学家复习古籍的结果，消化道肌瘤/疣肌瘤列于妖术后消化道崩所求是自该手妖术外总目手术方法再次出现起就有的中风。绝大以外引发在胎儿期，或许与质脆而黏功能性差的伤疤无国法承受来自宫腔的舆论压力有关。重回 21 世纪之后，消化道肌瘤/疣肌瘤列于妖术的妖术式非常加有多样化，仅可知于正式出版文章中会华盛顿邮报的就手妖术途径就有经泌尿系统和黄精（有/无泌尿系统同样设计），确实的妖术式也从单一的楔形切除的发展为各种旨在保留生育力的为基础列于国法，例如日本的 Hisao Osada 华盛顿邮报的「三瓣国法」列于妖术（triple flap method）。也就是说中会的外总目手术即不感兴趣了该种手妖术。

或多或少的是，随着泌尿系统手妖术的推广以及同样设计生殖技妖术的应用，泌尿系统消化道肌瘤/疣肌瘤妖术后伤疤消化道崩所求的华盛顿邮报骤然增多。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年出版的文章，他们概括了 1991 年至 2015 先后出版的诊疗外总目手术比对，泌尿系统疣肌瘤列于妖术后消化道崩所求的肥胖率为 0.94%（2/212）。虽然少可知，但通常引发严重的经常功能性第一集，如严重稻谷后囊肿、新生儿或死稻谷、很极低/超强极低幼时体型败血症儿等。有汉学家显然，由于诊疗经验的造就，稻谷总目心理医生通常对怀怀孕期泌尿系统手妖术伤疤崩所求的或许会相对于警惕，一般会敦促外总目手术在近足翌年时再议剖宫稻谷，总体增大了自然临稻谷后消化道崩所求引发的可能性，因此古籍华盛顿邮报的泌尿系统疣肌瘤列于妖术后消化道崩所求发病率未能必可靠。

与此同时，也有汉学家对肌瘤/疣肌瘤列于妖术后消化道崩所求的发病险恶状况来进言道了比对。根据佛罗伦萨的 Passerini 等 [2] 出版的文章，泌尿系统手妖术和黄精手妖术的妖术后消化道消化道崩所求肥胖率并无社会学相异，电容止血还是切下止血亦无总体影响。有趣的是，71.4% 的消化道崩所求外总目手术肌瘤手妖术时不感兴趣的是双层切下，28.6% 是单层切下，看来提高消化道切下层数未能必会增大消化道崩所求的或许会。不过，有很多同言道留意到，上述总目学研究结果，有的与诊疗实践未能必适用，造就非常多的外总目手术来进言道统计比对非常为必要。

2016 年，Nishida 等汉学家概括了其制作组所做的 1349 例疣肌瘤列于妖术，妖术后引发胎儿期消化道崩所求的总计 5 例，发病怀孕周总计 31、27、30、16 和 19 周，主要诊疗表现为无宫缩情况下下再次出现咳嗽。5 例外总目手术均不感兴趣了手妖术外总目手术，妖术中会挖掘出所有外总目手术的消化道均甘蔗于伤疤手部，其中会 2 例新设较厚功能性脑。Nishida 等量化得黄精疣肌瘤列于妖术后消化道崩所求可能性为 2.8%/妖术次，如外总目手术胎儿，则怀怀孕期消化道崩所求的可能性为 2.3%/怀孕次，提求腹式肌瘤/疣肌瘤列于妖术后胎儿引发消化道崩所求并非少可知。这和我们以外普遍显然的黄精手妖术伤疤要比泌尿系统手妖术伤疤牢固的观点很不一样。

「三瓣国法」列于妖术也许是一种为了提高手妖术伤疤风速而设计的为基础妖术式。称道这种手妖术的妇总目心理医生之外 Osada 均显然，多层类比有切下的方国法可提高手妖术切口手部肌层的宽度，远期构成的伤疤的组织抗压并能较强，尽可能有效地增大妖术后怀怀孕期伤疤手部崩所求的肥胖率。经日、美及我国以外诊疗心理医生实践，至今尚无该妖术式妖术后胎儿消化道崩所求的华盛顿邮报。但毕竟这类外总目手术一旦胎儿，诊疗心理医生通常相对于肯定或许会防范，如外总目手术不感兴趣同样设计生育技妖术助怀孕时，一般敦促单胎胎儿，怀孕晚期计划分娩，确能有效地避免消化道崩所求引发，这是无胎儿消化道崩所求事例华盛顿邮报的关键因素功能性或许。本外总目手术当中会，手妖术中会证实外总目手术的消化道甘蔗于先前手妖术伤疤手部，结合国外汉学家的华盛顿邮报来看是共存消化道崩所求的高危状况的，推测到小叶侵入或许总体增大伤疤的组织的宽度及风速。但以外所可知的国外古籍均未能公开消化道崩所求的外总目手术为单胎还是多胎胎儿，且经我们与台中分院的手妖术制作组来进言道沟通，他们的外总目手术妖术后胎儿均为单胎，而外总目手术为双胎胎儿（她坚决减胎），究竟多胎胎儿是引发「三瓣国法」列于妖术后胎儿消化道崩所求的单独险恶状况？这一点应可总目学研究证实。然而，毕竟不感兴趣同样设计生殖助怀孕的外总目手术通常对「抱婴回家」（take baby home）的期望高，预计现阶段或许还将遇到类似外总目手术。在外总目手术坚决减胎、坚决作罢败血症的只能，如何来进言道怀怀孕期强制执言道，同样是确认不合理的重启胎儿时机至关关键因素功能性。个人显然，宫腔舆论压力过大或许是引发伤疤崩所求的重新考量功能性状况。那么究竟共存警戒临界值呢？从本外总目手术来看，外总目手术的两个小孩幼时体型总计 1.5 kg 及 1.47 kg，先加有上消化道和消化道的载重，与足翌年单胎相仿。据此推测到，「三瓣国法」妖术后单胎胎儿外总目手术力图足翌年分娩而不致于引发消化道崩所求的，应该是败血症载重 ≤ 3 kg、无新设消化道不必要者。这是我们在评量中会需要详可知的关键因素功能性量化。

2、不类似消化道崩所求的辨别

对于国内的稻谷总目心理医生来说，近年来大家在诊疗工作中会交谈到的消化道崩所求外总目手术，绝大以外都是引发于消化道下段剖宫稻谷伤疤处，或与之系统功能性的（广布剖宫稻谷妖术后试稻谷外总目手术），引发于消化道后内壁的伤疤崩所求非常为少可知。由于引发手部特殊，所诱发的诊疗病症和先兆与前内壁和/或下段崩所求异于，具有「非类似功能性」，非常为容易误诊漏诊。从本外总目手术来看，假如延宕外总目手术，很有或许再次出现一尸三命的悲惨第一集。

下面我们来看一下这个外总目手术的一些细节。

第一，外总目手术的或许会评量。首先，外总目手术的既往史是很确实的，她不感兴趣过腹式肌瘤列于妖术，手妖术切口贯穿整个消化道肌层，这应该是崩所求或许会最高的伤疤类别。第二，外总目手术是双胎胎儿，这在前述的伤疤消化道或许会状况上又加有了一个重重的砝码。第三，消化道覆有的位置是非常为关键因素功能性的表达式。我们之前从未能交谈过独有外总目手术，因此对这一个或许会状况不了十分肯定。但现在我们已经知道，或许会 1+2+3 的险恶程度赞同大于或许会 1+2。概括上去，也就是说外总目手术共存消化道崩所求高或许会，何况她病情恶化的时候还共存另外两个高危状况：消化道不必要和频密强于宫缩，接诊心理医生需相对于警惕。

第二，外总目手术不类似诊疗病症和先兆再次出现的前提。左边说过，这个外总目手术是一个非类似功能性的消化道崩所求。首先，外总目手术的咳嗽再次出现在剑突下，尤其是在进餐后再次出现，与急功能性消化道肠炎或食器物中会毒非常为难于鉴定。从理论上来说，外总目手术消化道崩所求肺部内大量积血，应该再次出现全咳嗽才对。回看这个外总目手术，请大家留意两个非常为重要：宫高 36 cm 和消化道后内壁崩所求。具有一定诊疗经验的稻谷总目心理医生都知道，36 cm 的宫高已经远超剑突下，我们妖术中会确实了是覆有于崩所求的伤疤手部的消化道囊肿，可以推测到短时外的大量囊肿先一被上都在宫底到脏器下这个极低矮的周边地区，而且非常靠近后肺部，这可以所求释外总目手术剑突下疼痛和食物后抽搐，同时不了再次出现全腹压痛和肺部功能性刺激征。万幸外总目手术是一位新进妇女，不了坚实病因，双胎发育的也非常好，不了再次出现严重的中风，母儿耐受力都非常好，这为我们急救争取到了宝贵的时外。同样是由于消化道位于崩所求的伤疤手部，当消化道崩所求时胎鞘不了被同时撕裂，败血症不至于取回肺部，这为急救败血症儿创造了情况下。

第三，这个外总目手术体现的是多学总目制作组合作在稻谷总目急危重症处理中会的主导作用。首先，从稻谷总目心理医生这方面来看，对高危状况的警惕和肯定的必要下，在鉴定功能性外总目手术违宪（所求解热和抑酸类固醇不能缓所求病症）后马上想到消化道崩所求的或许，迅速做出重启胎儿和挥刀侦查的重新考量非常为关键因素功能性，能不能争取到急救的时外的关键因素就在这里。第二，制作组的相互合作是急救成功的坚实。虽然我们总在突显制作组合作，也来进言道过许多应急两栖作战，但也许大家都知道，真实情节中会，制作组都是临时构成的，成员不太或许是和你来进言道过两栖作战的那些人。但是每个人确实自己的责任，与众不同自己的业务范围，尽可能迅速寻觅自己的位置和分工，急救才能可惜开展。可以也许，只准备好往手妖术周边地区泼消毒液就要黄精的只能，如果还要商量一下谁该干什么，外总目手术怕是要寒了。在本外总目手术中会，手妖术时心理医生全力以赴纠正失血功能性痉挛，维持生命先兆平稳，稻谷总目心理医生以快的速度撕开消化道取出败血症，寻觅崩所求口并来进言道修补，儿总目心理医生成功蓬勃发展肺部困难于的败血症儿，最后实现了微小五谷丰登的目标。外总目手术保全了消化道，得到了梦寐以求的孩子，这对于她来说是最完美的结果了。

详可知古籍

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编者： 张瑞